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Covid-19 @itim su mortalità da Covid-19, sistemi informativi e telemedicina Pos

Benessere & Medicina

Sin dalla scoppio ufficiale del Covid-19 in Italia (paziente 1 e zone rosse di Codogno e Vò), già nel 1° comunicato @itim del 22 febbraio osservavamo: “…l’evoluzione drammatica che sta avendo l’epidemia in Italia e in particolare al nord, … L’evento è diverso dal disastro ambientale della diossina, che oltre 40 anni fa colpiva, in Brianza  a nord di Milano, 4 cittadine dell’area di Seveso (con più di 100000 abitanti); ma anche in quell’emergenza furono circoscritte delle zone ed evacuate le persone più vicine al luogo dell’impianto fonte dell’inquinamento. E furono approntati per l’immediato e per molti anni successivi dei piani di sorveglianza sanitaria (utilizzando le tecnologie informatiche di allora) ed interventi epidemiologici specifici ed inediti per monitorare diverse malattie e loro evoluzioni (con registri di patologie come tumori e di mortalità)”.

Per dire che bisognava usare sia un sistema informativo di patologia cioè i contagiati, che un sistema per i flussi dati di mortalità (generale e particolare dei notificati Covid spesso sottostimati per motivi vari e per carenze comunicative e disomogeneità nel fare i tamponi). La corretta gestione dei flussi informativi è un’attività delicata ed importante in medicina e in particolare in epidemiologia per evitare errori nell’analisi dei casi e nei denominatori (ad es. guariti da covid e dimessi non sono la stessa cosa o invece sono stessi dati i morti con sintomi covid ma spesso non certificati).

Sui decessi, avevamo pure affermato che “Gli unici dati certi, anche se anch’essi arrivano con qualche ritardo all’ISTAT, sono quelli di  mortalità totale nella popolazione generale del Paese. Occorre partire da qui, dai dati di mortalità con una loro analisi retrospettiva da confrontare con le serie periodiche  (trimestrali, quadrimestrali o semestrali) degli anni precedenti per verificare l’impatto e le conseguenze reali del virus e con appositi modelli matematici e statistici (diagramma di Volterra, tassi e test inferenziali, ecc.) azzardare previsioni di sviluppo della epidemia”.

Come era prevedibile (dato che il Covid non era una normale influenza) in questi primi mesi del 2020 vi è stato un forte incremento complessivo dei decessi in Italia ed in particolare nelle regioni del nord colpiti dal virus. Ciò viene confermato nei Report, di ISS e ISTAT, sull’analisi di mortalità totale e dei deceduti positivi al Covid-19 nel primo trimestre 2020 e poi di aprile (con particolare attenzione ai picchi nei mesi di marzo ed aprile, in relazione anche alle misure di sanità pubblica prese dal Governo, con isolamenti e distanziamenti). Questo studio di mortalità che copre così il 1° quadrimestre 2020 comprende quasi la totalità dei comuni (il 92% ) e della popolazione italiana (copertura del 93,5%).

 Il dato da considerare è quello totale dei morti da confrontare per periodi temporali e luoghi geografici. Poiché il solo dato con causa di morte o decesso per diagnosi di positività al virus (che esclude i falsi negativi, cioè i morti cui non sia stato effettuato alcun test) è limitante e confuso, è stato necessario considerare (come si legge nei report) “invece una misura più universale dell’impatto dell’epidemia sulla mortalità della popolazione che è data dall’eccesso dei decessi, per il complesso delle cause, risultanti dal confronto, a parità di periodo, del dato del 2020 con la media dei decessi del quinquennio precedente (2015-2019)”. I decessi in Italia per tutte le cause di morte nel primo bimestre del 2020 è simile in quantità (anche se in riduzione) rispetto alla media dello stesso periodo per gli anni  2015-2019. Se si considera il mese di marzo,  si passa da una media nel primo trimestre di circa 158000 decessi nel  quadriennio 2015-2019 a circa 175500 morti nel 2020 (+11%) e nel solo mese di marzo da circa 65000 a  90500 (circa +39%) e di questo aumento oltre 13000 morti con diagnosi covid e circa 12000 decessi “sospetti” o perché non è stato eseguito il tampone (da marzo a giugno si è avuta la maggior parte dei morti certificati Covid-19). Anche ad aprile 2020 vi è stato un simile incremento (di oltre il 38%) di decessi rispetto allo stesso periodo degli anni passati.

  A livello geografico le zone più colpite da moltissimi decessi, sempre a marzo,  rispetto agli anni precedenti, sono le Province di  Bergamo (+550%), Cremona (400%), Lodi (370%), Brescia (300%), Piacenza (260%), Parma (200%), Pavia (130%), Mantova (120%), Pesaro e Urbino (120%).

Similmente alla percentuale dei contagi, l’82% dei decessi sono avvenuti nelle province definite a diffusione “alta”, il 13% dei morti in quelle a diffusione “media” e il 5% nelle province a diffusione “bassa” (nel report si parla di “Tre Italie” e si evidenzia che a marzo nel Centrosud si registravano addirittura meno morti, -1,8%,  rispetto alla media degli anni scorsi). Rispetto a ciò, alla luce di nostre analisi sulla mortalità, comunicavamo a maggio che nelle “regioni del Nord dove, solo in quelle con oltre 1000 casi, si è concentrato il maggior numero di morti (Lombardia 15597, Piemonte 3679, Liguria 1376 , Emilia Romagna 3997, Veneto 1820) per un totale di 26469 sui 32169 nazionali (cioè 82% dei morti sono stati in queste regioni della pianura padana, contro 8,8% circa delle regioni del centro Italia,  il 4,5% circa nel sud e nelle isole e circa il 4% delle regioni a statuto autonomo del nord Italia).

Ad oggi, 12 giugno, sono ancora i dati sui decessi (+53) che continuano ad allarmare poichè sono ancora alti, anche se scendono lentamente (34167 in Italia dei quali 16376 in Lombardia), mentre salgono lentamente i contagi (+379 ) per un totale di 236000 in Italia e di  90932 in Lombardia (con una alta percentuale nelle RSA). Dopo un lungo ed utile lockdown, bisogna aspettare qualche settimana per verificare l’effetto dell’inizio della fase 3 cioè della ripresa di tutte le attività e degli spostamenti tra le regioni italiane.

Una così alta mortalità, specialmente nelle regioni del Nord, è il risultato, oltre che della virulenza del Covid, di gravi carenze nell’affrontare inizialmente l’epidemia: senza piani nazionali e regionali aggiornati ed operativi contro le pandemie, mancanza di dispositivi medici, incapacità di saper individuare più siti sanitari specifici per i contagiati (in Campania il Cotugno, nel Lazio lo Spallanzani, in Lombardia il Sacco di Milano, ospedale di Sondalo, ecc.) separati dagli altri e chiudendo ad es. ospedali inidonei. E poi anche in piena emergenza occorreva ed occorre capacità di screening e distinzione dei casi meno gravi o medio gravi dai più gravi, ricoverando solo questi ultimi e curando a casa gli altri pazienti con uso di sensori e sistemi di telemedicina (televisite e telemonitoraggi). Insomma serviva e serve una medicina integrata tra quella di base, specialistica territoriale ed ospedaliera (organizzazione a rete che è mancata in molte regioni in particolare in Lombardia). Solo così si poteva e si può riequilibrare la prevenzione, cura e riabilitazione di molte patologie specialmente le croniche. Infatti, oltre ad ospedali efficienti, occorre disporre o creare dei Distretti Sanitari di Zona (DSZ) come trade union tra medicina di base e medicina ospedaliera. Oggi lo dicono tutti e a denti stretti anche in Lombardia, che da 5 lustri ha privilegiato la clinica ospedaliera (la cosiddetta eccellenza!) a scapito di prevenzione e riabilitazione (inesistente quella pubblica). In un report del dr. Bedini (già direttore chirurgico presso l’ospedale San Gerardo di Monza) sulla crisi della sanità lombarda durante l’emergenza Covid si osserva che vi sono stati molti più ricoveri rispetto ad altre regioni (66% in Lombardia rispetto al 20% del Veneto). Si afferma anche che qui si “voleva dimostrare efficienza ed ha ospedalizzato più del dovuto. Probabilmente non una scelta, ma una necessità: la medicina territoriale in questa Regione semplicemente non esiste. Saltata la prima linea di difesa, le altre sono crollate con effetto domino”. La Lombardia è rimasta così prigioniera di una logica ed una mentalità consolidata negli anni ovvero, per come è stato strutturato il sistema sanitario ospedalocentrico, il facile ricorso al ricovero ospedaliero per ogni problema semplice o complesso. Soluzioni redditizie dal punto di vista del budget ed in alcuni casi con un aumento drogato di offerta sanitaria specialistica (in centri eccellenti!) dai costi elevati per il bilancio pubblico. Bisognava e bisogna riequilibrare ospedale e territorio per garantire una continuità di cura (che è diverso dalla retorica “presa in carico” del paziente quasi come un prigioniero). Riequilibrio ed integrazione che potevano e possono essere facilitati e supportati dalle tecnologie digitali, spostando velocemente i dati dei pazienti prima di loro stessi.

 Come @itim, da tempo diciamo di usare a regime le tecnologie informatiche e la telemedicina, anche se oggi quasi tutti parlano di ciò (nei Ministeri, nelle regioni ed anche nel documento di Colao). Speriamo che non sia solo una specie di moda del momento, ma che si realizzino dei veri e propri servizi di Telemedicina (telediagnosi, teleconsulti, telemonitoraggi, teleriabilitazione, teleassistenza sanitaria anche domiciliare) definendo bene attività e costi ed organizzando nuove reti del welfare e nuovi LEA. Solo così potremo iniziare ad integrare ed armonizzare i vari sistemi sanitari regionali impedendo loro di stare perennemente in concorrenza a scapito dei pazienti più fragili e meno abbienti e superare con forza il divide tecnologico, organizzativo e digitale tra le “tre Italie”. E’ necessario anche un coordinamento ed una gestione centrale sia in telemedicina e reti del welfare che nella gestione integrata dei sistemi informativi sanitari, in modo da evitare gravi disfunzioni e correggere i molteplici errori nei flussi dei dati sulle malattie e sulla mortalità.

.Francesco Sicurello (presidente @itim/iitm)

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