Da una nostra lettrice che opera all’interno del settore della sanità, che si firma Rosa Anselmi, riceviamo la traduzione di un autorevole studio pubblicato nel 2017 dall’European Journal of Public Health.  Basandosi su una gran mole di dati lo studio analizza l’impatto delle politiche di austerità  sulla vita e la salute delle persone in Europa. Dice Rosa: “Questo studio conferma che l’austerità è un enorme esperimento sui popoli d’Europa, che ha inciso negativamente non solo sull’economia, ma anche sulla salute dei cittadini, sia in conseguenza dell’aumento della povertà, della disoccupazione e dei senzatetto, sia per i tagli ai servizi sanitari, la riduzione delle coperture sanitarie e le restrizioni dell’accesso all’assistenza. Voglio condividere l’appello degli autori: non si può permettere che tutto questo accada ancora!”  

Traduzione di Rosa Anselmi

di David Stuckler (1,3), Aaron Reeves (3), Rachel Loopstra (2), Marina Karanikolos (4), Martin McKee (4)

1 Dondena Research Centre, University of Bocconi, Milan Italy

2 Department of Sociology, University of Oxford, Oxford, UK

3 Department of Social Inequality, London School of Economics, London, UK

4 Department of Public Health and Policy, London School of Hygiene & Tropical Medicine, London, UK

Europea Journal of Public Health, Vol. 27, Supplement 4, 2017, 18–21

Riassunto

Le misure di austerità – riduzione delle spese sociali e aumento della tassazione – danneggiano più di tutto i gruppi svantaggiati. Si sa poco circa il loro impatto sulla salute. In questa breve revisione, valutiamo le evidenze dell’impatto dell’austerità sulla salute [che si realizzano] attraverso due meccanismi principali: un “effetto rischio sociale” da aumento della disoccupazione, della povertà, della condizione di senzatetto e di altri fattori di rischio socio-economico (indiretto) e un “effetto sanitario” attraverso tagli ai servizi assistenziali, nonché riduzioni della copertura sanitaria e limitazione dell’accesso alle cure (diretto). Distinguiamo gli impatti delle crisi economiche da quelli dell’austerità come risposta ad esse. Ove possibile, verranno presi in considerazione i dati provenienti da tutta Europa, nonché sarà fatta un’analisi più approfondita delle misure di austerità del Regno Unito eseguita dagli autori di questa recensione.

Introduzione

L’austerità è un enorme esperimento sui popoli d’Europa. È stata imposta all’indomani della Grande Recessione del 2007, precipitata dal crollo della bolla immobiliare negli Stati Uniti. Nel 2009, il prodotto interno lordo (PIL) è caduto in termini reali in tutti i Paesi dell’Unione Europea (UE) tranne la Polonia; la riduzione media è stata del 4,3%, ma le perdite sono spaziate dall’1,9% a Cipro al 17,7% in Lettonia.[i] Tra il 2007 e il 2010 la disoccupazione è cresciuta in modo sostanziale e rapido, ad esempio del 3% in Portogallo, Slovacchia e Bulgaria; del 4% in Danimarca, Ungheria e Grecia; del 5% in Islanda; del 9% in Irlanda, del 12% in Spagna ed Estonia, del 13% in Lettonia e del 14% in Lituania. Nel 2016 la produzione economica era appena tornata ai livelli pre-crisi.

Il modo migliore per promuovere la ripresa economica è un argomento tuttora dibattuto. Nelle prime fasi dell’esordio della crisi finanziaria, i politici di nazioni con importanti settori finanziari, soprattutto gli USA e il Regno Unito insieme a Svezia e Germania, hanno messo in campo grandi pacchetti di stimolo. Questi stimoli sono stati usati per salvare le banche, assorbendo i loro debiti nel bilancio del settore pubblico. In parallelo, comunque, il rallentamento economico ha portato alla perdita di posti di lavoro e alla caduta dei redditi, causando a sua volta la riduzione dei consumi e delle entrate fiscali associate. Queste forze, quando combinate con grandi pacchetti di salvataggio per il settore finanziario, hanno determinato enormi incrementi dei disavanzi pubblici (in cui la spesa pubblica annuale supera i ricavi), aumentando di conseguenza i debiti pubblici nazionali.

Esistono due grandi opzioni per ottenere la riduzione del debito: investire per promuovere la crescita economica e quindi aumentare le entrate del governo per ripagare il debito oppure ridurre la spesa pubblica per liberare le entrate per il rimborso del debito. La Commissione europea, la Banca Centrale europea e il Fondo monetario internazionale (la cosiddetta “Troika”), unitamente ai leader di molte nazioni europee, hanno dato esplicita priorità a quest’ultimo approccio alla riduzione del deficit. In teoria, la riduzione del deficit può essere ottenuta o aumentando le tasse o riducendo le spese. Se associate, queste attività sono talvolta designate come “consolidamento fiscale”. In pratica, in Europa la maggioranza (>80%)  delle politiche di riduzione del deficit hanno comportato dei tagli del budget piuttosto che un aumento delle tasse. [ii] Conseguentemente, per coerenza chiamiamo “austerità” queste politiche.

Questa revisione ha il fine di valutare che impatto hanno avuto queste misure di austerità sulla salute e sul benessere e che cosa ha contribuito ad arginarle.

Oggi è noto che l’austerità è chiaramente regressiva (riquadro 1). Mentre è attualmente disponibile un’ampia letteratura sugli aspetti economici dell’austerità, si sa molto meno del suo impatto sulla salute e sul benessere. Nel momento in cui scriviamo, nel 2017, è passato più di un quinquennio dalle sperimentazioni iniziali con l’austerità. Una revisione pubblicata su Lancet ha osservato che “le voci della sanità pubblica sono state largamente assenti dal dibattito su quale risposta dare”. ¹ Ha anche sottolineato che, nella UE, il Direttorato Generale per la Salute e la Protezione dei Consumatori della Commissione europea, nonostante il suo obbligo a valutare gli effetti sulla salute delle politiche UE, non ha valutato le conseguenze della spinta della Troika per l’austerità e si è invece limitata ai consigli su “come i ministeri della salute possono tagliare i loro budget “

Concettualmente, l’austerità può avere un impatto sulla salute attraverso due meccanismi: (i) un “effetto da rischio sociale” per l’aumento della disoccupazione, della povertà, dei senzatetto e di altri fattori di rischio socio-economici, al contempo tagliando efficaci programmi di protezione sociale che mitigano i rischi per la salute (un’interazione tra l’austerità e gli shock economici); e (ii) un ‘effetto assistenza sanitaria” mediante tagli ai servizi sanitari e, al contempo, riduzione delle coperture per la salute e restrizioni dell’accesso all’assistenza.

La restante parte di questo lavoro (adattata dal capitolo di un libro in via di pubblicazione) effettua una breve revisione delle evidenze relative a questi due meccanismi, iniziando con gli effetti indiretti, sulla disoccupazione, l’assenza di fissa dimora e di sicurezza alimentare. È importante sottolineare che cerchiamo di distinguere tali impatti delle crisi economiche da quelle dell’austerità applicata come risposta a tali crisi. Dove possibile, verranno attinti anche i dati provenienti da tutta Europa, così come le analisi più approfondite delle misure di austerità del Regno Unito eseguite dagli autori di questa revisione.

Conseguenze sul rischio sociale e sui fattori di protezione

Disoccupazione

Le misure di austerità hanno cercato di realizzare dei risparmi riducendo l’occupazione nel settore pubblico; si prevede che le conseguenti perdite di posti di lavoro faranno aumentare depressione e tassi di suicidio. Prendendo come esempio il Regno Unito, secondo l’Ufficio nazionale di Statistica ci sono stati oltre
500.000 posti di lavoro persi nel settore pubblico tra giugno 2010 e settembre 2012, di cui più del 35% nel nord dell’Inghilterra. ² L’andamento regionale delle perdite di posti di lavoro è correlato alle variazioni nei suicidi; è stato osservato un aumento del 20% [dei suicidi] nelle regioni maggiormente colpite dall’austerità: il Nord-Est, il Nord-Ovest, lo Yorkshire e l’Humber, ma una diminuzione a Londra, dove la disoccupazione si è ridotta.

In molte nazioni l’austerità è stata ottenuta riducendo le spese sociali per i disoccupati. Uno dei metodi è rendere più stringenti i criteri di idoneità all’assicurazione contro la disoccupazione. Il Regno Unito lo ha fatto espandendo politiche punitive e “sanzioni” – riduzione delle prestazioni nel caso in cui il destinatario dell’indennità di disoccupazione non soddisfi condizioni rigorose, inclusa l’evidenza di ricercare attivamente un lavoro. Studi qualitativi hanno mostrato che queste politiche aumentano i rischi di fame e di depressione e studi quantitativi hanno documentato che aumentano i rischi di insicurezza alimentare e di divenire senza fissa dimora.

Senzatetto

L’essere senza fissa dimora aumenta il rischio di malattie infettive, danni fisici, insicurezza alimentare, morbilità multiple e mortalità prematura. L’applicazione dell’austerità al sostegno e ai sussidi per l’edilizia abitativa, in un momento di aumento dei costi abitativi in ​​gran parte dell’Europa, ha contribuito a far crescere il peso dei senzatetto e di forme meno gravi di insicurezza abitativa. La Federazione Europea delle organizzazioni nazionali che lavorano con i senzatetto (FEANTSA) ha riscontrato che il 60% delle organizzazioni di senzatetto ha subito tagli nel 2011. FEANTSA ha inoltre sostenuto che “la necessità di introdurre misure di austerità è stata usata come scusa dai governi per non impegnarsi in ambiziose strategie per i senzatetto“, citando come la Polonia abbia abbandonato il suo progetto strategico durante la crisi. [iii]

Le riduzioni del budget possono innescare rischi crescenti di senzatetto. L’analisi di FEANTSA in 30 paesi dell’UE ha rilevato che l’austerità ha aumentato la vulnerabilità delle famiglie con bambini agli sfratti e pignoramenti. Un’analisi incrociata delle aree locali di 323 autorità nel Regno Unito ha riscontrato che le riduzioni di bilancio nei servizi abitativi e nei pagamenti di assistenza per alloggi di emergenza erano fortemente correlati con tassi crescenti di persone che cercano aiuti d’emergenza per l’edilizia abitativa. [iv]

Insicurezza alimentare

Le immagini di persone in fila per l’aiuto alimentare richiamano scene della Grande Depressione, ma ora sono arrivate a caratterizzare molte nazioni europee soggette all’austerità. Nel 2016, l’ente di beneficenza del Regno Unito Trussell Trust ha fornito assistenza alimentare di emergenza a oltre 1 milione di adulti e bambini, un marcato aumento rispetto a prima del periodo di austerità nel 2010. [v] Anche le organizzazioni benefiche greche, spagnole e francesi segnalano un marcato aumento delle persone in cerca di sostegno alimentare di emergenza in concomitanza con l’introduzione di misure di austerità. Vi è una carenza di dati comparativi sull’insicurezza alimentare delle famiglie. L’indagine della UE sul reddito e le condizioni di vita (EUSILC) indaga se le famiglie sono in grado di permettersi la carne (o un piatto vegetariano equivalente) ogni due giorni. [vi] In tutta Europa, dal 2005 al 2010 la percentuale di persone che hanno dichiarato l’incapacità di permettersi di mangiare carne o equivalente è diminuita di circa mezzo punto percentuale ogni anno.[vii] Dopo il 2010, quando sono state imposte le misure di austerità, questo andamento si è invertito, salendo dall’8,7% del 2009 al 10,9% del 2012, rimanendo elevato in seguito (circa 13,5 milioni di persone in più sperimentava insicurezza alimentare). Mentre disoccupazione e stagnazione dei salari sono state alcune delle principali cause dell’aumentata insicurezza alimentare in Europa, i tagli alla spesa per la protezione sociale appaiono aver esacerbato l’impatto di questi shock economici sull’accesso a diete sane.

Salute mentale

Esistono ora numerose evidenze su come le difficoltà economiche possano peggiorare le condizioni di salute mentale. Uno studio multinazionale che utilizza i dati longitudinali delle indagini sulla salute e sulla pensione negli Stati Uniti e in 13 paesi della UE ha rilevato che la perdita di lavoro tra i 50-64 anni, in particolare quando è causata dalla chiusura dell’impresa, è associata ad un aumento del 28% dei sintomi depressivi negli Stati Uniti e dell’8% in Europa. [viii] In Grecia la prevalenza a 1 mese di un episodio depressivo maggiore è aumentata dal 3,3% nel 2008 all’8,2% nel 2011 e 12,3 nel 2013. [ix] Andamenti simili sono stati osservati in Australia, Inghilterra, Spagna e Stati Uniti. In Irlanda i pazienti ricoverati con un episodio depressivo attribuibile a circostanze economiche avverse legate alla recessione avevano un rischio suicidario maggiore (ma per il resto risultati di salute mentale più favorevoli) rispetto ai pazienti con depressione causata da differenti fattori. [x]

I tassi di suicidio spesso aumentano durante i periodi di recessione economica. Prima dell’inizio della recessione nel 2007, i tassi di suicidio erano diminuiti in Europa. Successivamente, questa tendenza al ribasso si è invertita, aumentando del 6,5% entro il 2009 e rimanendo elevata fino al 2011. Questo incremento corrisponde a 7.950 suicidi addizionali rispetto a quelli attesi in base ai pregressi andamenti tra il 2007 e il 2010. In genere i tassi di suicidio rimbalzano dopo il recupero del PIL. Tuttavia, in molte nazioni europee i tassi di suicidio rimangono alti persino dove la ripresa economica sembra essersi verificata. Le ragioni sono molteplici; soprattutto, diversi fattori di rischio socioeconomico per il suicidio rimangono elevati. Questi includono disoccupazione, alloggio inaccessibile e indebitamento. Un’analisi transnazionale ha esaminato il ruolo di questi tre fattori di rischio in 20 paesi della UE, esaminando l’associazione dei tassi di suicidio con i tassi di disoccupazione, l’inaccessibilità degli alloggi e l’indebitamento a livello nazionale. [xi]

Hanno scoperto che i suicidi erano più strettamente associati ai tassi di disoccupazione, in particolare nella popolazione in età lavorativa. Tuttavia, ora sono emerse evidenze che questi tipi di “suicidi economici” possono essere prevenibili (riquadro 2).

In sintesi, le prove disponibili indicano che l’austerità ha esacerbato e prolungato i rischi per la salute mentale associati a recessioni economiche.

Pensionati e mortalità degli anziani

Una delle tendenze preoccupanti è l’aumento della mortalità degli anziani osservato nel corso degli ultimi anni in alcuni paesi europei. Nel 2015, l’Italia assistito al più alto tasso di mortalità dalla seconda guerra mondiale; principalmente dovuto a un marcato aumento nelle persone di età compresa tra i 75 e i 95 anni. Nello stesso anno il Regno Unito ha sperimentato il più grande aumento annuale del tasso di mortalità in 50 anni. Il numero di decessi nel Regno Unito è aumentato a partire dal 2011 (anche se con una transitoria ripresa nel 2014) dopo un costante declino dalla fine degli anni ’70 in poi. Come in Italia, questo aumento è stato particolarmente grande tra gli anziani.

Le misure di austerità, piuttosto che le difficoltà economiche in sé, appaiono aver avuto un ruolo in questo aumento del tasso di mortalità. L’analisi condotta nel Regno Unito – che esamina i mutevoli modelli nelle diverse aree locali – rivela che i tagli all’assistenza sociale e al sostegno finanziario ai pensionati anziani sono associati a un aumento della mortalità di coloro che hanno 85 e più anni. [xii]

Impatto sui sistemi sanitari

Finanziamento ed efficienza

Una revisione a livello europeo ha identificato una vasta gamma di risposte alla recessione economica adottate dai paesi della regione. [xiii] In risposta alla pressione fiscale, molti leader politici hanno risposto riducendo i fondi per la sanità pubblica. I tagli più ampi sono stati visti in Grecia, Irlanda, Lettonia e Portogallo. Alcuni Paesi, tuttavia, hanno adottato misure per proteggere i loro sistemi sanitari, almeno temporaneamente, o per ridurre l’estensione o l’impatto delle riduzioni del budget. Questi meccanismi e fattori che sono stati di aiuto per rendere i sistemi sanitari più resilienti includono ¹³:

• Politiche per aumentare la spesa pubblica anticiclica per la salute e altre forme di protezione sociale.
• Livelli iniziali adeguati di spesa pubblica per la salute.
• Mantenimento di una copertura sanitaria completa senza lacune.
• Pagamenti di tasca propria (out-of-pocket) assenti o relativamente scarsi.
• Impiego maggiore delle informazioni comparative sul rapporto costo-efficacia dei diversi servizi e interventi, con disinvestimento o investimento selettivo ove ritenuto appropriato.
• Volontà politica di affrontare le inefficienze e mobilitare le entrate per il settore sanitario.

Le aree più colpite dai tagli sono i settori ospedalieri, i costi amministrativi e i prezzi dei farmaci, oltre al numero degli addetti e ai salari.

Copertura e accesso alle cure

Le aree chiave della copertura sanitaria, come ad esempio chi è coperto, per quali servizi e in che misura, hanno visto mutamenti nella maggior parte dei paesi europei durante la crisi. Questi si sono concentrati principalmente sull’aumento delle tariffe per gli utenti, gravando così i pazienti di maggiori oneri finanziari. Un sondaggio di esperti ha indicato che i decisori politici considerano spesso le tariffe a carico degli utenti come un modo per raccogliere fondi per il bilancio del sistema sanitario ¹³, contrariamente alle evidenze oggi molto ampie del fatto che producono entrate aggiuntive modeste, molte delle quali sono rappresentate da costi amministrativi, pur avendo un impatto negativo sull’accesso alle cure.

Lo spostamento dei costi in risposta alle recessioni ha iniziato a erodere la protezione finanziaria. Rispetto alla situazione pre-crisi, l’Indagine su Salute, Invecchiamento e Pensionamento in Europa  (SHARE [NdT acronimo di Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe]) che segue nel tempo coorti di persone di 50 o più anni, mostra che le spese di tasca propria [out-of-pocket] sono aumentate così come la proporzione di persone  che incorre in spese sanitarie catastrofiche.

L’austerità sembra aver avuto un impatto maggiore sull’accesso [alle cure] rispetto alla crisi economica. In Europa si è verificata un’inversione generale delle precedenti tendenze al ribasso delle “esigenze mediche non soddisfatte”, per cui le persone che ritenevano di aver bisogno dei servizi sanitari non avevano la possibilità di accedervi. Queste esigenze non soddisfatte erano diminuite del 2% di punti in Europa tra il 2005 e il 2009. [xiv] Nel 2010, quando le misure di austerità hanno in gran parte iniziato ad avere effetto, i bisogni non soddisfatti hanno iniziato a crescere, aumentando di 0,4% punti fino al 3,4% nel 2012 (corrispondente ad altri 1,5 milioni di europei). Questo incremento nei bisogni non soddisfatti è stato particolarmente pronunciato nei paesi dove i pagamenti di tasca propria sono alti, come la Grecia, la Lettonia e il Portogallo. Gli ultimi dati dell’indagine EU-SILC di questi paesi mostrano che i bisogni insoddisfatti sono aumentati del 4-6% di punti quando i tagli hanno raggiunto il picco.

L’austerità nell’assistenza sanitaria può ampliare i gap socioeconomici esistenti nell’accesso ai servizi. Il bisogno insoddisfatto è progressivamente aumentato in Grecia tra il 2008 e il 2013, mentre il divario delle disuguaglianze si è drammaticamente ampliato: tra i quintili di reddito più poveri, il bisogno insoddisfatto è raddoppiato, dal 7 al 14%, mentre tra i quintili di reddito più ricchi è rimasto al di sotto dell’1%, ad eccezione dell’aumento nel 2011–2012. [xv]^,[xvi] Le disuguaglianze nei bisogni non soddisfatti possono essere ulteriormente ampliate dalla perdita del lavoro: uno studio dagli USA ha scoperto che perdere il lavoro durante la recessione ha aumentato la probabilità di bisogni insoddisfatti del 4% nelle famiglie più ricche e di oltre il 6% in quelle più povere. [xvii]

Conclusioni

Le crisi finanziarie che hanno avuto inizio nel 2007 hanno messo molti paesi di fronte a una scelta. Questi Paesi potevano o investire per promuovere la crescita economica oppure consolidare l’economia con tagli alla spesa e aumento delle tasse. Ciascun Paese ha fatto scelte diverse, con alcuni che hanno investito in talune aree mentre tagliavano in altre. Tuttavia, alcuni Paesi – quelli sottoposti alle condizioni imposte dalla troika – non hanno avuto scelta e sono stati costretti ad adottare politiche di austerità.

Sebbene al di là dello scopo di questa revisione, oggi c’è un consenso sempre maggiore sul fatto che l’austerità ha rallentato o, in alcuni casi, impedito la ripresa economica. Ad ogni modo, l’austerità ha anche importanti conseguenze per la salute e per i servizi sanitari. L’impatto maggiore è ricaduto su coloro che erano già in condizioni di vulnerabilità, come quelli con lavori o alloggi precari o con preesistenti problemi di salute. Si associa a un peggioramento della salute mentale e, di conseguenza, a un aumento dei suicidi. Eppure, tutto ciò non era inevitabile. Le persone fortunate che vivevano in Paesi con forti sistemi sociali di protezione, come ad esempio l’Islanda e la Germania, sono sfuggiti agli aspetti peggiori della crisi, rispetto a coloro con sistemi relativamente più fragili, come la Grecia.

Guardando al futuro, la crisi e la conseguente austerità hanno accelerato il passaggio a un nuovo modello economico, nel quale il potere è stato sottratto alla gente comune e spostato verso coloro che hanno il massimo controllo sulle risorse, un gruppo emerso dalla crisi relativamente incolume, con una ricchezza più concentrata che mai ai vertici della curva distributiva. Quelli senza potere fronteggiano un futuro più precario che mai, con una nuova parola – contratto a zero ore – che sta entrando nel vocabolario in diversi Paesi e con l’erosione delle precedenti reti di sicurezza sociale.

Molte lezioni possono essere apprese dall’esperienza degli anni recenti. Alcune riguardano la politica economica, poiché quella che era diventata ortodossia dagli anni ’80 è stata messa alla prova dalla distruzione, costringendo a riapprendere le lezioni degli anni ’30. Altre riguardano le politiche sanitarie e del welfare, ove gli esperimenti naturali che hanno avuto luogo hanno fornito nuove intuizioni sull’importanza di un forte stato sociale. Sfortunatamente, non è chiaro quali lezioni saranno apprese.

Ci sono lezioni anche per i ricercatori. All’esordio della crisi, i ricercatori del campo sanitario lavoravano al buio. Mentre i dati finanziari diventavano disponibili nel giro di settimane, o in alcuni casi di pochi secondi, occorrevano diversi anni per avere dati relativi alla salute.  In queste circostanze non sorprende che i bilanci delle banche (e i redditi dei loro manager) abbiano avuto la priorità rispetto alle vite dei poveri e degli emarginati. Non si può permettere che tutto questo accada ancora e, mentre ciò ha stimolato l’interesse su fonti di dati alternative e più tempestive, ad esempio le tendenze delle ricerche su Internet per “suicidio”  [xviii], la comunità dei ricercatori deve perorare l’avvento di sistemi rafforzati di raccolta dati. È paradossale che la partecipazione della Grecia all’importante progetto SHARE sia cessata per motivi di costo proprio mentre la crisi stava picchiando duro. Tuttavia, una volta resi disponibili i dati, la comunità dei ricercatori in tema di salute ha raccolto la sfida, attingendo a una vasta gamma di discipline e ampliando l’uso di studi innovativi di esperimenti naturali.

La ricerca sulle crisi finanziarie e sull’austerità ha concorso alla definizione di un nuovo programma di ricerca, ora denominato politica economica della salute, che enfatizza l’importanza di studiare la distribuzione del potere nella società, sia visibile che nascosto che invisibile, e i mezzi con cui influisce sulla salute della popolazione. Anche se i risultati di questa ricerca non saranno mai in grado di prevenire un’altra crisi come quella vissuta dal 2007, potranno almeno aiutare a garantire che le conseguenze sulla salute rientrino nella discussione politica.

Riquadro 1 Evidenze relative all’impatto socio-economico dell’austerità

C’è ormai una chiara evidenza che l’austerità è regressiva, colpendo soprattutto i poveri ed ampliando così le disuguaglianze socio-economiche. [xix]^{,[xx],[xxi],[xxii]} L’intera scala della regressività, tuttavia, dipende da quali settori del budget sono tagliati. In generale tende a colpire maggiormente i gruppi più vulnerabili e le regioni più svantaggiate all’interno dei paesi. Un’analisi del FMI ha rilevato che, storicamente, le misure di austerità perseguite attraverso il consolidamento basato sulla spesa sono molto peggiori rispetto a quelle basate sulla tassazione. ²¹

La tassazione progressiva e le prestazioni sociali mirate potrebbero compensare questi effetti distributivi avversi. Tuttavia, le modifiche al sistema fiscale e previdenziale nella maggior parte dei paesi non ha tenuto il passo con il costo della vita (tranne che in Germania e Romania), lasciando molte persone in una condizione peggiore. Ci sono notevoli variazioni su chi è stato più duramente colpito. In termini reali, i tagli hanno avuto ricadute pesanti per i gruppi più ricchi in Portogallo e in Grecia, ma alcuni paesi poveri hanno subito il colpo più duro (ad es. in Germania, Lituania e per alcuni aspetti in Irlanda).[xxiii] Tuttavia, per i gruppi vulnerabili ai margini in tutti i paesi studiati, questi tagli hanno portato a maggiori difficoltà per far fronte alle necessità della vita.

Riquadro 2 Prevenzione dei suicidi economici

Stanno emergendo delle evidenze sul fatto che i suicidi economici possano essere prevenibili. Alcuni Paesi europei sembrano avere evitato questa associazione. Ad esempio, in Austria il tasso dei suicidi non è aumentato nonostante la crescente disoccupazione durante la recessione. In quelle nazioni con maggior intensità di investimenti in programmi attivi per il mercato del lavoro e l’assicurazione di disoccupazione, l’impatto sul suicidio della perdita di posti di lavoro sembra essere stato attenuato. ^11,[xxiv]   Un altro fattore protettivo identificato riguarda la capacità delle persone di rivolgersi alla famiglia e agli amici per supporto. Talvolta questo è spiegato dal concetto di “capitale sociale” e misurato come il grado di fiducia reciproca tra le persone all’interno di una società. Uno studio canadese ha scoperto che un alto capitale sociale ha moderato l’impatto della crisi sulla salute mentale: mentre la tensione finanziaria ha portato al deterioramento della salute mentale in generale, nelle comunità con un alto capitale sociale l’effetto era più mite rispetto alle altre, di un fattore di circa due per lo stress e la depressione.[xxv]

[i] Karanikolos M, Mladovsky P, Cylus J, et al. Financial crisis, austerity, and health in Europe. Lancet 2013;381:1323–31.

[ii] Reeves A, Basu S, McKee M, et al. Austere or not? UK coalition government budgets and health inequalities. J R Soc Med 2013;106:432–6.

[iii] FEANTSA. Impact of anti-crisis austerity measures on homeless services across the EU. FEANTA Policy Paper, 2011.

[iv] Loopstra R, Reeves A, Barr B, et al. The impact of economic downturns and budget cuts on homelessness claim rates across 323 local authorities in England, 2004–12. J Public Health 2016;38:417–25.

[v] The Trussell Trust. Trussell Trust foodbank use remains at record high with over one million three-day emergency food supplies given to people in crisis in 2015/16. The Trussell Trust, 2016. Available at: http://www.trusselltrust.org/foodbankfigures-top-900000 (26 September 2017, date last accessed).

[vi] Loopstra R, Reeves A, McKee M, Stuckler D. Food insecurity and social protection in Europe: quasi-natural experiment of Europe’s great recessions 2004–2012. Prevent Med 2016;89:44–50.

[vii] Loopstra R, Reeves A, Stuckler D. Rising food insecurity in Europe. Lancet 2015;385:2041.

[viii] Riumallo-Herl C, Basu S, Stuckler D, et al. Job loss, wealth and depression during the Great Recession in the USA and Europe. Int J Epidemiol 2014;43:1508–17.

[ix] Economou M, Angelopoulos E, Peppou LE, et al. Enduring financial crisis in Greece: prevalence and correlates of major depression and suicidality. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2016;51:1015–24.

[x] Thekiso TB, Heron EA, Masood B, et al. Mauling of the “Celtic Tiger”: clinical characteristics and outcome of first-episode depression secondary to the economic recession in Ireland. J Affect Dis 2013;151:455–60.

[xi] Reeves A, McKee M, Gunnell D, et al. Economic shocks, resilience, and male suicides in the Great Recession: cross-national analysis of 20 EU countries. Eur J Public Health 2015;25:404–9.

[xii] Loopstra R, McKee M, Katikireddi SV, et al. Austerity and old-age mortality in England: a longitudinal cross-local area analysis, 2007–2013. J R Soc Med 2016;109:109–16.

[xiii] Thomson S, Figueras J, Evetovits T, et al. Economic crisis, health systems and health in Europe: impact and implications for policy: WHO Regional Office for Europe, 2014.

[xiv] Reeves A, McKee M, Stuckler D. The attack on universal health coverage in Europe: recession, austerity and unmet needs. Eur J Public Health 2015;25:364–5.

[xv] Karanikolos M, Kentikelenis A. Health inequalities after austerity in Greece. Int J Equity Health 2016;15:1.

[xvi] Kyriopoulos I-I, Zavras D, Skroumpelos A, et al. Barriers in access to healthcare services for chronic patients in times of austerity: an empirical approach in Greece. Int J Equity Health 2014;13:1.

[xvii] Huang J, Birkenmaier J, Kim Y. Job loss and unmet health care needs in the economic recession: different associations by family income. Am J Public Health 2014;104:e178–83.

[xviii] Arora V, Stuckler D, McKee M. Tracking search engine queries for suicide in the United Kingdom, 2004–2013. Public Health, 2016.

[xix] Figari F, Paulus A, Sutherland H. The Design of Fiscal Consolidation Measures in the European Union: Distributional Effects and Implications for Macroeconomic Recovery. EUROMOD at the Institute for Social and Economic Research, 2015.

[xx] Schaltegger CA, Weder M. Austerity, inequality and politics. Eur J Polit Econ 2014;35:1–22.

[xxi] Woo J, Bova ME, Kinda MT, Zhang MYS. Distributional consequences of fiscal consolidation and the role of fiscal policy: what do the data say? International Monetary Fund, 2013.

[xxii] Ball L, Furceri D, Leigh D, Loungani P. The distributional effects of fiscal consolidation, 2013

[xxiii] Legido-Quigley H, Karanikolos M, Hernandez-Plaza S, et al. Effects of the financial crisis and Troika austerity measures on health and health care access in Portugal. Health Policy 2016.

[xxiv] Stuckler D, Basu S, Suhrcke M, et al. The public health impact of economic crises and alternative policy responses in Europe. Lancet 2009;374:315–23.

[xxv] Frank C, Davis CG, Elgar FJ. Financial strain, social capital, and perceived health during economic recession: a longitudinal survey in rural Canada. Anxiety Stress Coping 2014;27:422–38.