Una ricerca di Medici per i Diritti Umani appena pubblicata sull’International Journal of Social Psychiatry evidenzia che fattori di stress post-migratori, come ad esempio condizioni di vita precarie in grandi e sovraffollati centri di accoglienza, producono effetti negativi sulla salute mentale dei rifugiati e dei richiedenti asilo al pari delle violenze subite nei paesi di origine o lungo la rotta migratoria.

Nel caso specifico dello studio, i pazienti provenienti dal CARA di Mineo, prototipo dei mega centri nel nostro paese, presentavano un quadro clinico di disturbo da stress post-traumatico (PTSD) significativamente più grave rispetto ai pazienti provenienti da centri di accoglienza di minori dimensioni. Questo aspetto è particolarmente rilevante in quanto rifugiati e richiedenti asilo sono sempre più ospitati in hotspot e centri di prima accoglienza enormi e sovraffollati, anche nei paesi occidentali ad alto reddito. Il campo di Moria in Grecia, recentemente devastato da un drammatico incendio, ne è uno degli esempi più eclatanti in Europa. Del resto, anche il nuovo patto per l’immigrazione e l’asilo appena presentato dalla Commissione europea rischia di alimentare proprio il modello dei grandi centri alle frontiere esterne dell’Unione europea. Le conclusioni della ricerca pongono questioni assai attuali anche per il nostro paese, posto che nelle prossime settimane il governo ed il parlamento si apprestano ad emendare i decreti sicurezza. Medici per i Diritti Umani auspica che le forze politiche sappiano trarre insegnamento dalle esperienze fallimentari del recente passato. E’ necessario promuovere un sistema di accoglienza basato su realtà di piccole dimensioni, dotate di servizi adeguati ed integrate nel territorio, in grado di favorire una reale inclusione per il beneficio delle persone accolte e di tutta la collettività.

Background. Come è noto, negli ultimi anni, un numero rilevante di richiedenti asilo e rifugiati è arrivato in Italia e in Europa dall’Africa sub-sahariana (secondo i dati dell’Alto Commissariato delle Nazioni Unite per i rifugiati [UNHCR] [2020] più di 600.000 migranti e rifugiati sono sbarcati in Italia attraversando il Mediterraneo centrale nel periodo 2013-2019), la maggior parte dei quali ha subito detenzioni, gravi violenze e abusi nei paesi di origine o lungo la rotta migratoria e in particolare in Libia (Medici per i Diritti Umani [MEDU], 2020). Più in generale, nell’ultimo decennio, la popolazione globale di migranti forzati è cresciuta in modo allarmante, passando da 43,3 milioni nel 2009 alla cifra record di 79,5 milioni di persone nel 2019 (UNHCR, 2020). D’altra parte, rifugiati e richiedenti asilo non sono solo esposti in modo sproporzionato a ripetuti eventi traumatici nei loro paesi di origine o lungo le rotte migratorie, ma sperimentano anche una molteplicità di fattori di stress nella fase post-migratoria nei paesi di accoglienza (Li et al., 2016). Il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) è di conseguenza particolarmente frequente in tali gruppi (Bogic et al., 2015; Fazel et al.,2005; Steel et al., 2009). Sebbene sia estremamente rilevante dal punto di vista clinico e sociale comprendere le diverse modalità con cui il PTSD si manifesta nei rifugiati e nei richiedenti asilo, ad oggi poche ricerche hanno studiato il modo in cui i sintomi del PTSD si manifestano in queste popolazioni.

Obiettivi. Questo studio ha cercato di indagare le caratteristiche del PTSD in un campione di richiedenti asilo e rifugiati africani che si erano rivolti ai centri clinici di MEDU per situazioni di disagio psichico conseguenti a traumi subiti nel paese di origine o lungo la rotta migratoria. Abbiamo cercato di indagare anche quali fattori socio-demografici potessero facilitare l’insorgenza di particolari forme di PTSD.

Metodi. I partecipanti alla ricerca erano 122 rifugiati e richiedenti asilo africani residenti in Italia i quali hanno completato un questionario sull’esposizione a potenziali eventi traumatici ed un altro sui sintomi del PTSD secondo i criteri del DSM-5, uno dei sistemi di classificazione dei disturbi mentali più utilizzati nel mondo. E’ stato poi eseguito uno studio statistico chiamato analisi delle classi latenti (LCA) che ha permesso di identificare alcuni sottogruppi di pazienti con peculiari quadri sintomatologici di PTSD. Infine, un’ulteriore analisi statistica chiamata regressione logistica multinomiale ha permesso di identificare i fattori predittori di ciascuno dei sottogruppi identificati.

Partecipanti. I richiedenti asilo (94%) e rifugiati (6%) partecipanti alla ricerca erano giunti in Italia da poco tempo (in media da 11 mesi) ed erano ospitati sia in centri di accoglienza di grandi dimensioni con oltre mille ospiti (16%) sia in centri medio piccoli con meno di mille ospiti (80%) che in altre piccole strutture di accoglienza (4%). La maggior parte dei pazienti proveniva dall’Africa occidentale (91%) mentre un minor numero proveniva dal Nord Africa (6%) e dal Corno d’Africa (3%).La gran parte di loro (91%) aveva raggiunto l’Italia attraversando il Sahara, transitando per la Libia e poi affrontando il Mediterraneo centrale con imbarcazioni di fortuna. Tutta la rotta era ed è controllata da trafficanti di esseri umani e gruppi criminali. Il campione dei partecipanti rifletteva in termini di genere (86% uomini) ed età (25 anni in media) la composizione dei migranti e rifugiati giunti in Italia negli ultimi anni attraverso la rotta del Mediterraneo centrale.

Risultati. Tra i partecipanti alla ricerca, il 79,5% presentava una probabile diagnosi di PTSD. Studi precedenti hanno rilevato una prevalenza di PTSD nei gruppi di rifugiati di circa il 30% (Steel et al., 2009). Come considerazione generale, gli alti tassi di PTSD nella nostra ricerca sono probabilmente dovuti a due ragioni. In primis, il nostro campione non è stato reclutato tra la popolazione generale di richiedenti asilo e rifugiati bensì è rappresentato da pazienti inviati ai nostri servizi per la presenza di varie forme di disagio psichico per cui veniva ipotizzata una possibile origine post-traumatica. In secondo luogo, i nostri pazienti erano tutti sopravvissuti a molteplici traumi complessi, vale a dire ad eventi traumatici di natura interpersonale, ripetuti e prolungati nel tempo. Tali tipi di trauma sono quelli a più alto contenuto psicopatogeno; un’ampia letteratura attesta infatti che i tassi più alti di PTSD si riscontrano in seguito ad eventi psicotraumatogeni intenzionali (violenze, abusi, torture etc.) rispetto ai traumi di natura impersonale (per esempio incidenti). I pazienti del nostro campione erano stati esposti a una media di 8 tipi di eventi traumatici (ma alcuni sono arrivati ad affrontare 18 eventi traumatici!), tra i quali tortura (82%), detenzione (68%), aggressioni fisiche (65%), aver assistito all’uccisione di una o più persone (51%), essere vicini alla morte (47%), rapimento (46%), violenza sessuale (18%) e molti altri ancora.
L’analisi delle classi latenti ha poi permesso di identificare tre gruppi di pazienti con quadri post-traumatici che presentavano un differente profilo clinico: un gruppo caratterizzato da elevata probabilità di sintomi intrusivi e di evitamento (45%), come ad esempio ricordi intrusivi, incubi e flashback delle esperienze traumatiche oppure evitamento e tentativo di evitamento di ricordi, pensieri, emozioni o fattori esterni che richiamano le esperienze traumatiche; un gruppo con moderata severità clinica ed elevata probabilità di sintomi di evitamento (22%) ed infine un gruppo che presentava elevata probabilità di presentare tutti i sintomi (32%), vale a dire sintomi intrusivi e di evitamento, pensieri ed emozioni negativi, alterato arousal (insonnia, comportamento irritabile ed esplosione di rabbia, comportamenti autolesivi, difficoltà di concentrazione, persistente sensazione di essere in pericolo ecc.). Come è facile intuire, tale ultimo gruppo di pazienti, da noi definito PTSD pervasivo, è quello che presenta una maggiore severità clinica e che richiede pertanto gli approcci terapeutici più intensivi e prolungati. Un dato particolarmente interessante rilevato dal nostro studio è che nessuna delle variabili esaminate (status giuridico, sesso, età, istruzione, mesi trascorsi in Italia, numero di eventi traumatici, occupazione) ha predetto in modo significativo l’appartenenza ai tre gruppi con l’unica notevole eccezione delle condizioni di accoglienza. In particolare, vivere in grandi centri di accoglienza per richiedenti asilo (oltre 1.000 persone) piuttosto che in centri di piccole-medie dimensioni (meno di 1.000 persone) è stato associato a una maggiore probabilità di appartenere al gruppo con il quadro clinico più grave ed invalidante di disturbo da stress post-traumatico ovvero il gruppo PTSD pervasivo.

Conclusioni. Questa scoperta rafforza la crescente letteratura scientifica che sottolinea l’influenza dell’ambiente post-migratorio sulle condizioni di salute mentale di migranti e rifugiati. La nostra scoperta è anche coerente con il modello ecologico del distress nei rifugiati proposto da Miller e Rasmussen (2017) costruito sulle ricerche che dimostrano che la salute mentale dei rifugiati e dei richiedenti asilo dipende non solo dall’esposizione a eventi traumatici precedenti, ma anche dall’ecologia sociale di un individuo, comprendente sia i fattori di stress legati al percorso migratorio sia quelli legati alle condizioni di vita nei paesi di accoglienza. A questo proposito, i pazienti del nostro campione che vivevano in un grande centro di accoglienza provenivano tutti dal centro di accoglienza per richiedenti asilo (CARA) di Mineo in Sicilia. Al momento della nostra ricerca questo centro, voluto nel 2011 dal governo Berlusconi come nuovo modello di accoglienza, era caratterizzato da un maggior numero di fattori di stress quotidiani rispetto a quelli dei centri medio-piccoli: forte sovraffollamento (la struttura è arrivata ad ospitare 4mila persone a fronte di 2mila posti disponibili); isolamento geografico e sociale della struttura; permanenza molto lunga, in attesa del completamento delle procedure legali per l’ottenimento del permesso di soggiorno (18 mesi in media); difficoltà di accesso al Sistema Sanitario Nazionale, difficoltà di accesso al supporto psicosociale e /o legale; episodi di degrado sociale, violenza e illegalità (MEDU, 2015). Del resto, numerosi studi sottolineano l’importanza, oltre ai traumi pre-migratori, di diversi fattori post-migratori come predittivi della sintomatologia PTSD nei rifugiati. Tra questi, vi sono diversi fattori che caratterizzano “il modello di mega-centro di accoglienza” di cui Mineo è stato il prototipo: difficoltà nella vita quotidiana (Minihan et al., 2018; Aragona et al., 2012), prolungato soggiorno in centri istituzionali (Porter & Haslam, 2005; Rangaraj, 1988), solitudine (Chen et al., 2017), scarsa integrazione sociale (Chen et al., 2017), difficoltà di accesso all’assistenza sanitaria e ai servizi sociali (Steel et al., 1999) , attesa prolungata della concessione del permesso di soggiorno (Nickerson et al., 2019; Chu et al., 2012; Laban et al., 2004; Steel et al., 1999).
Tutti questi fattori costituiscono altrettanti elementi di stress quotidiani che generano insicurezza e paura, ovvero stati emotivi già elicitati dalle precedenti esperienze traumatiche dei migranti forzati. A questo proposito, i grandi centri di accoglienza, come il CARA Mineo, possono essere considerati a tutti gli effetti come “luoghi ri-traumatizzanti” con effetti deleteri sulla salute mentale dei richiedenti asilo e dei rifugiati. Questo aspetto è particolarmente rilevante in quanto rifugiati e richiedenti asilo sono sempre più ospitati in centri di prima accoglienza enormi e sovraffollati, anche in paesi occidentali ad alto reddito (Agenzia dell’UE per i diritti fondamentali, 2019). Il campo di Moria sull’isola di Lesbo in Grecia, recentemente devastato da un drammatico incendio, ne è uno degli esempi più eclatanti in Europa. Al momento del rogo, in uno spazio progettato per accogliere 3mila persone, vivevano in pessime condizioni di accoglienza circa 13mila profughi. L’hotspot di Moria era stato costruito nel 2015 per volere dell’Unione europea nell’ambito dell’Agenda europea sulle migrazioni che prevedeva che nel centro le persone arrivate dalla Turchia via mare rimanessero solo per pochi giorni, per essere identificate prima di essere trasferite sulla terraferma e in altri paesi dell’Unione europea attraverso i ricollocamenti. Nel 2017 tuttavia il programma di reinsediamento dalla Grecia e dall’Italia è stato sospeso e i tempi di permanenza a Moria si sono allungati a dismisura. Del resto, anche il nuovo patto per l’immigrazione e l’asilo appena presentato dalla Commissione europea rischia di alimentare proprio il modello dei grandi centri alle frontiere esterne dell’Unione europea.
Tornando dunque allo studio, mentre gli interventi di salute mentale per rifugiati e richiedenti asilo sono stati in gran parte incentrati sul trauma (Miller & Rasmussen, 2017), i nostri risultati implicano che anche le condizioni di accoglienza post-migratorie dovrebbero essere considerate nella concettualizzazione e implementazione dei trattamenti e della prevenzione del disturbo da stress post-traumatico. Ignorare i fattori di stress quotidiani subiti dai rifugiati che vivono in condizioni di accoglienza inadeguate può vanificare i risultati del trattamento. Il disturbo e la psicopatologia possono essere infatti erroneamente attribuiti in via esclusiva ai traumi subiti mentre gli individui potrebbero non avere la capacità emotiva e/o cognitiva per impegnarsi efficacemente nel trattamento prima che le negative e attuali condizioni di vita siano affrontate e modificate. A questo proposito il nostro studio sottolinea l’importanza per i paesi ospitanti di implementare modelli di prima accoglienza che forniscano protezione efficace, integrazione concreta, alloggi e servizi adeguati. Già nel 2002 Silove ed Ekblad osservavano acutamente che “sebbene la prevenzione dei traumi inflitti ai rifugiati nei paesi di origine possa essere al di fuori del nostro controllo, i paesi di accoglienza possono esercitare un’influenza decisiva sulle sfide post-migratorie affrontate dai rifugiati in arrivo. Nella loro risposta, è necessario che i paesi di accoglienza estendano le proprie iniziative oltre l’obiettivo a breve termine del controllo dell’immigrazione verso una prospettiva più globale di salute pubblica. In caso contrario, i sintomi post-traumatici nei rifugiati e nei richiedenti asilo potrebbero prolungarsi e intensificarsi e la società nel suo insieme dovrebbe poi in ultima analisi sostenere i costi (sanitari, sociali ed economici, ndr) di questo fenomeno”. É innegabile che le parole dei due autori suonino oggi come profetiche in Italia e in Europa. I quadri post-traumatici e le sindromi depressive ad essi spesso associate rappresentano infatti un formidabile ostacolo al processo di integrazione dei migranti forzati alimentando un circolo vizioso in cui il disturbo post-traumatico favorisce l’isolamento dell’individuo che a sua volta amplifica il disagio psichico.
In conclusione, riteniamo che un elemento di particolare interessa della nostra ricerca risieda nel fatto che, sebbene numerosi studi precedenti abbiano dimostrato l’impatto delle condizioni di vita post-migratorie sul disturbo da stress post-traumatico dei migranti forzati, essa è la prima indagine che dimostra in modo scientifico gli impatti negativi di uno specifico modello di accoglienza (i mega-centri sovraffollati e isolati dal contesto sociale di cui in Italia il CARA di Mineo è stato il prototipo) sulla salute mentale di richiedenti asilo e rifugiati.
In altri termini, i mega centri in cui ammassare richiedenti asilo e rifugiati, non solo si sono dimostrati dannosi per la salute dei migranti ma in ultima analisi rappresentano anche una scelta miope da un punto di vista meramente utilitaristico in quanto le conseguenze producono nel medio e lungo termine gravosi costi economici e sociali per l’intera collettività. Riteniamo queste considerazioni assai attuali per il nostro paese nel momento in cui nelle prossime settimane il governo ed il parlamento si apprestano ad emendare i due decreti sicurezza fortemente voluti da Salvini quando era ministro dell’interno e dunque a rivedere anche il sistema di accoglienza per richiedenti asilo e rifugiati gravemente indebolito da questi provvedimenti legislativi. Auspichiamo che le forze politiche sappiano trarre insegnamento dalle esperienze fallimentari del recente passato per promuovere un sistema di accoglienza basato su realtà di piccole dimensioni, dotate di servizi adeguati ed integrate nel territorio, in grado di favorire una reale inclusione per il beneficio delle persone accolte e di tutta la comunità nazionale.